Forrás: J H Wu, R Micha and D Mozaffarian: Nature Reviews Cardiology 2019, 16:581-601

Fordította: Dr. Krkos Károly 2020.03.10

A zsírok szív-érrendszeri betegségekre, 2. típusú cukorbetegségre gyakorolt hatását régóta vizsgálják. A kezdeti tanulmányokban egyetlen szurrogátum végpontot alkalmaztak (pl. a szérum koleszterinszint változása zsírbevitel hatására). Az utóbbi két évtizedben számos új módszertani elv alapján, több nagy randomizált, kontrollált tanulmány (RCT) készült, több végpontos értékeléssel. Egyre bizonyosabbá válik, hogy a fogyasztott zsírok élettani hatása változó és nemcsak a zsír zsírsav összetételétől függ, hanem attól is, milyen forrásból származik, milyen kölcsönhatásba lép a többi tápanyaggal, milyen az ételmátrix összetétele és milyen módszerrel készült a fogyasztott étel.

 

A zsírok hatása a sejtfolyamatokra

Fő pontok ·         Amellett, hogy fontos energiaforrások, a zsírsavak számos sejtfolyamatot módosítanak, így a transzkripció szabályozását, a sejtek és sejtorganellumok membránstruktúráját és működését, az ioncsatornák aktivitását és elektrofiziológiai folyamatokat. ·         Az élelmiszerként fogyasztott zsírok sokféle zsírsavat tartalmaznak, s ezek élettani hatása és forrásaik különbözőek. ·         Erőteljesen bizonyított, hogy a teljes zsírbevitel csökkentésének nincs jótékony hatása. ·         A legkülönbözőbb ételekben megtalálható telített (saturated fatty acid, SFA) és egyszeresen telítetlen zsírsavak (monounsaturated fatty acid, MUFA) ételforrásuktól és típusaiktól függően külön-külön történő értékelése a segíthet hozzá élettani hatásaik megértéséhez. ·         Számos adat támasztja alá, hogy a többszörösen telítetlen zsírsavaknak (polyunsaturated fatty acid, PUFA) az n-6 PUFA és a tengeri élelemből származó n-3 PUFA fogyasztásának pozitív kardio-metabolikus hatása van. ·         Az emberek komplex ételeket fogyasztanak, nem tiszta zsírsavakat, ezért a diétás javaslatokhoz az étrendi forrásokat kell hangsúlyozni, melyekben a megfelelő összetételű zsírsavak megtalálhatók.

A zsírsavakat több szempont szerint osztályozzák: a kettőskötést nem tartalmazó zsírsavak a telített zsírsavak (saturated fatty acid, SFA), az egyetlen kettőskötést tartalmazóak az egyszeresen (monounsaturated fatty acid, MUFA) a több kettőskötéssel rendelkezők a többszörösen telített zsírsavak (polyunsaturated fatty acid, PUFA). Utóbbiakon belül megkülönböztetnek n-3 (vagy w3) és n-6 (vagy w6) zsírsavakat attól függően, hogy az utolsó kettőskötés a láncvégi metilcsoporttól 3 vagy 6 szénatomnyi távolságra van. Másrészről szénláncuk hosszától függően rövidláncú (2-6 szénatom, short chain fatty acid, SCFA) közepes szénláncú (8-12 szénatom, medium chain fatty acid, MCFA), hosszúláncú (14-18 szénatom, long chain fatty acid, LCFA) és nagyon hosszú láncú (20-24 szénatom, very long chain fatty acid, VLCFA) zsírsavakról beszélnek. A telített zsírsavak között elágazó láncúak is akadnak. A kettőskötéssel rendelkezőknek cisz és transz izomerjeik vannak (a rotációra nem képes kettőskötés két oldalán egyirányba vagy ellentétes irányba néz-e a molekularész). Emlősökben cisz izomerek szintetizálódnak, míg marhák, juhok, kecskék bizonyos baktériumaiban, valamint növényi olajok ipari telítése során transzzsírsavak képződnek.

Membrán struktúra és működés

Specifikus zsírok beépülése a sejtek és organellumok membránjának foszfolipoidjaiba a transzmembrán receptorok körüli lipoid mikrodomén karakterisztikájának megváltozásához vezet. Ezek a lipid raftok különböző sejtfolyamatokat modulálnak (transzkripció aktiváció, jelátvitel, fehérjetermelés).

Artur Jan Fijałkowski ábrája (Lipid raft, Wikipedia)

      A. Intracelluláris tér vagy citoszol

     B. Extracelluláris tér vagy vezikulum/Golgi apparátus lumene

1.A membrán nem-raft része

2.Lipid raft

3. Lipid raftba beékelődött transzmembrán protein

4. Nem raft protein

5. glikozilációs módosulások (a glikoproteineken vagy glikolipideken)

6. GPI (glikozilfoszfatidilinozitol)-horgonyzott proteinek

7. koleszterin

8. glikolipid

A transz-zsírsavakat tartalmazó foszfolipidek nagyobb affinitással kötődnek a koleszterinhez, mint a foszfolipid-kötött cisz-zsírsavak, és így a látáshoz nélkülözhetetlen rodopszin aktivációt (mely egy G-protein kapcsolt membránreceptor, GPR) csökkentik. Az SFA-k módosítani képesek a veleszületett immunitásban fontos Toll-like receptorok (TLR) toborzását és így a gyulladásos válaszokat. A lipid raft n-3 PUFA közvetítette modulációja a citokin termelés és az immunsejt működés változásához vezet, csökken a TLR4 szint és fokozódik a GPR jelképzés hatékonysága.

Ioncsatornák és elektrofiziológia

Bizonyos zsírsavak megváltoztatják a membránok ioncsatornáit. In vitro vizsgálatok alapján az n-3 PUFA-k hatással vannak a transzmembrán nátriumcsatornára, a nátrium-kalcium cserélő csatornára és az L-típusú kalcium csatornára. Az n-6 PUFA-k közé tartozó arachidonsav közvetlenül és közvetve (a belőle származó metabolitok, az eikozanoidok révén) is számos ioncsatorna aktivitását befolyásolja.

Transzkripció szabályozás

A táplálékkal felvett zsírok egyik fontos funkciója a gén-expresszió közvetlen szabályozása. Nem észterifikált zsírsavak és acil-koenzim A tiol-észtereik számos sejtmag receptor és transzkripciós faktor természetes ligandjai, mint a peroxiszóma-proliferátor-aktiválta receptorok (PPRA-k), retinoid X receptorok (RXR-k) máj X receptorok (LXR-k) A zsírsavak bizonyos sejtfelszíni GPR receptorokon (szabad zsírsav receptorok) keresztül is hatással vannak a gén-expresszióra, s így számos kritikus metabolikus utat befolyásolnak. Pl. a palmitinsav (16 szénatomos SFA) a PPARg receptoron keresztül csökkenti a progenitor endothel sejtek elérhetőségét és így károsítja az ér regenerálódást. Az α-linolénsav (18-szénatomos, 3 kettőskötést tartalmazó n-3 PUFA) és az olajsav (18 szénatomos n-9 MUFA) csökkenti a szöveti gyulladást és az inzulin rezisztenciát.  Az n-3 PUFA-k triglicerid csökkentő hatásukat genetikai úton, a máj VLDL-termelésére hatva és a VLDL clearance fokozásán keresztül valósítják meg.

Bioaktív metabolitok

A zsírsavakból számos bioaktív metabolit jön létre. Ilyenek a többszörösen telítetlen zsírsavakból (PUFA-k) enzimatikus és nem-enzimatikus keletkező eikozanoidok, melyek szerepe a kardio-metabolikus folyamatokban egyre nyilvánvalóbbá válik. Ilynek a citokróm P450 generálta mono-epoxidok (MEFA), pl. epoxi- eikozatriénsav, és a specializált pro-resolving mediátorok (SPM-k), mint a reszolvinok és a protektinek. A MEFA-k hatása: gyulladáscsökkentés, szöveti fibrózis-képződés gyengítése, értágulás javulása. Az SPM-k szerepe fontos a gyulladások aktív visszafordításában (pl. javuló kamrafunkció és szívizomgyógyulás miokardiális infarktus után – állatkísérletes eredmény).

w3 zsírsavak fogyasztása napok-hetek alatt emeli a szövetekben és keringésben lévő MUFA- és SPM-szintet. Arachidonsavból leukotriének (pl. LTB4), prosztaglandinok (pl. PGE₂) és tromboxánok is keletkeznek.

Az össz- zsírbevitel

Fő megállapítások

A nemzetközi irányelvek történelmileg a zsírfogyasztás csökkentését javasolták a régebbi, ökológiai tanulmányok alapján, melyek a táplálékkal felvett zsír koleszterin és LDL-koleszterin szintet emelő hatását igazolták. Ezeket az elveket fokozatosan megváltoztatták azok a tanulmányok, melyek bizonyították, hogy a zsírbevitel csökkentésének nincs kedvező hatása.  Az 1980 és 2000 között érvényben lévő USA irányelvek szerint a zsírbevitel a kalóriaszükséglet ≤30%-át fedezze, ezt 2005-ben 20 és 35% közöttire módosították. Az újabban, 2015-ben megjelent DGAC (Dietary Guidelines Advisory Committee) az össz- zsírbevitel korlátozásának teljes megszűntetését javasolja a következő tanulmányeredmények alapján:

. Túlsúlyos és elhízott emberekben az alacsony zsírbevitel ugyan csökkentette a koleszterin és az LDL-koleszterin szintjét, ugyanakkor a trigliceridben gazdag lipoproteinek szintje emelkedett és a HDL-koleszterin szint csökkent.

. Cukorbetegeken csökkent szénhidrát- és fokozott zsírbevitel hatását tanulmányozó RCT-k (randomized controlled trials) a hemoglobin A_1c-szint és a gyógyszerigény csökkenését igazolták.

.Több össz- zsírbevitelt vizsgáló tanulmány szerint az össz- zsírbevitel értéke nem volt hatással sem a kardiovaszkuláris eseményekre, sem a 2-es típusú cukorbetegségre.

. Az eddigi legnagyobb étrendi RCT a WHI (Women’s Health Initiative) közel 50 000 menopauza utáni nőt vizsgált, alacsony zsír és normál diétában részesülőket hasonlított össze. Annak ellenére, hogy csökkentették az össz- zsírbevitelt 37,8 E%-ról 28,8 E%-ra (ami 24%-os relatív csökkentést jelentett) nem találtak különbséget coronaria betegség, stroke, diabétesz előfordulásában. A nők atherogen dyslipidaemiára való hajlama (alacsony HDL-koleszterin, magas triglicerid szint) fokozódott és a glikémiás szénhidrátok bevitele kedvezőtlen hatásokkal járt.

.A WHI tanulmánnyal ellentétben a PREDIMED vizsgálat során a páciensek egyik csoportjának magas zsírtartalmú (extraszűz olívaolajat vagy magkeveréket alkalmazó) mediterrán étrendet írtak elő a kontroll csoporttal szemben. Az intervenciós csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt a kardiovaszkuláris és a diabétesz rizikó, a zsírbevitel 41E% volt a kontroll csoport 37E%-ával szemben.

Ezek az RCT-k azt mutatták, hogy a csökkentet zsírbevitellel járó diétának nincs előnye, míg az egészséges ételekből származó zsírok fokozott bevitele csökkenti a kardiovaszkuláris rizikót. Így a hangsúly az össz- zsírbevitel vizsgálata helyett az ételforrás fajták hatásának értékelésére tevődött át.

Vitatott területek

Ellentmondások az össz- zsírbevitellel kapcsolatos nemzeti és nemzetközi irányelvekben

Míg a 2015-ös USA DGAC ajánlás szerint nincs felső határ megszorítás az össz- zsírbevitelben, ugyanakkor az USA Institute of Medicine 2002-ben megfogalmazott 20-35 E% felső limitet tartalmazó megállapítása hatályban maradt.  A WHO a még régebbi megszorításnál (≤30E%) ragadt le.

Problémás, hogy a közösségi életben (fogyasztói fórumokon, iskolai oktatásban) az új eredmények ellenére, a csökkentett zsírbevitel fontosságát hirdetik. A gyártók is nagy reklámmal forgalmazzák csökkentett zsírtartalmú termékeiket, ugyanakkor ezek a termékek túlzottan feldolgozottak, nagy arányban tartalmaznak finomított keményítőket, hozzáadott cukrokat és sót.

Alacsony zsírtartalmú vagy alacsony szénhidráttartalmú diéta a testsúlycsökkentéshez és a cukorbetegség ellen

Mivel a zsírok kalóriatartalma (9 kcal/g) magasabb, mint a szénhidrátoké és fehérjéké (4 kcal/g), a testsúlycsökkentéshez és súlykontrollhoz csökkentett zsírtartalmú étrendet írtak elő. Az újabb tanulmányok viszont bebizonyították, hogy a magas zsírtartalmú és alacsony szénhidráttartalmú diéta hatása hasonló vagy jobb, mint az alacsony zsírtartalmú és magas szénhidráttartalmúé, mind a súlycsökkenés, mind a metabolikus rizikófaktorok csökkentése szempontjából. Meta-analízisek mutatnak rá, hogy a magas zsír- és alacsony szénhidráttartalmú diéta eredményesebb a cukorbetegek glikémiás kontrolljának eléréséhez. Egy testsúlycsökkentő hatást vizsgáló RCT az ad libitum (tetszés szerinti) magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend hatását hasonlította össze az alacsony zsír- és magas szénhidráttartalmú diétával. A tanulmány eredménye szerint a magas zsírtartalmú, alacsony szénhidráttartalmú diéta szignifikáns testsúlycsökkenéshez és javuló testösszetételhez vezetett, míg alacsony zsír-, magas szénhidráttartalmú diéta mellett az izomtömeg csökkent és a testsúlycsökkenés mérsékelt volt. Meg kell jegyezni, hogy a tanulmányok zöme 2 évnél kevesebb időtartamra korlátozódott. A kardiovaszkuláris kimenetelt vizsgáló PREDIMED tanulmány 5 éves időperiódust fogott át. Nem fókuszált a testsúlycsökkentésre, a résztvevőknek a magasabb zsírtartalmú diétát extra-szűz olívaolaj vagy olajos magvak adásával érték el. Ebben a csoportban a BMI hasonló volt, de a derék körfogat csökkent az alacsony zsír- tartalmú diétán levőkével összehasonlítva. További hosszú távú randomizált, kontrollált tanulmányokra lenne szükség, melyek a tápanyag összetevők forrását is vizsgálják. A szénhidrátban gazdag étrend a modern életben (a boltokban éttermekben kapható ételeket figyelembe véve) finomított keményítőket és cukrokat tartalmaznak. Az alacsony szénhidráttartalmú diéta kevés finomított szénhidrátot tartalmaz, és akkor igazán hatásos, ha egészséges zsírok képezik a magasabb zsírtartalmat. Amennyiben a diéta a kevésbé feldolgozott, alacsony glikémiás indexű, a fenolokban gazdag étrendet részesíti előnyben, feltehetőleg a zsírok és a szénhidrátok aránya kevésbé jelentős a testsúlycsökkentés elérése tekintetében.

A nagyon alacsony össz- zsírbevitellel járó diéta potenciális veszélyei

Egy nagy, nemzetközi tanulmány a PURE nagyon alacsony zsírtartalmú (<10E%) diéta hatását tanulmányozta a bármely okú mortalitásra, 18 országban élő, mintegy 130 000 ember adatait értékelte (alacsony, közepes és magas jövedelmű területeket is bevonva). A legmagasabb és legalacsonyabb kvintilis között szignifikáns különbség adódott a mortalitásban és a szemiparametrikus analízis nem-lineáris csökkenő mortalitástrendet mutatott az étrend zsírtartalmának emelkedésével. Az ok-specifikus mortalitást elemezve az alacsony zsírtartalmú étrend a stroke és a nem kardiovaszkuláris (nem a coronariabetegség) halálozás gyakoriságát növelte. Mivel a PURE tanulmányban alacsony jövedelmű országok lakói is szerepeltek, nem zárható ki, hogy az eredményeket az ezekben az országokban meglévő rossz szociális-gazdasági körülmények is befolyásolták. Az USA-ban végzett ARIC tanulmány, mely szintén az alacsony zsír- (és alacsony fehérje-) bevitel melletti magas szénhidráttartalmú étrend hatását vizsgálta, ugyancsak azt találta, hogy ez a diéta magasabb össz- mortalitással jár.

Jövő irányok

Mindenképpen el kellene érni, hogy az újabb eredmények beépüljenek a diétás irányelvekbe és széleskörben ismerté váljanak. Ugyanakkor felvetődik az is, hogy nem a makronutriensek arányára, hanem típusainak és forrásainak vizsgálatára kellene helyezni a hangsúlyt a jövőbeli tanulmányokban. Figyelembe kellene venni továbbá genetikai, demográfiai, mikrobiom összetételből adódó különbségeket és számos más releváns orvosi és individuális tényezőt, hogy személyre szabott diétás tanácsot lehessen készíteni. (Pl. az APOC3 és az APOE gén variációi zsírtartalmú diéta hatására módosíthatják a vér lipid szintet vagy glikémiás választ.) Összefoglalva jelenleg még nem tisztázott, hogy a személyre szabott diétás tanácsadás vagy a konvencionális, populáció alapú tanulmányokon alapuló étrendi javaslat hoz nagyobb eredményt a kardio-metabolikus rizikó mérséklésében.

 

Az étrendi zsírok fő osztályai

A bizonyítások fő vonalai

A kontrollált táplálkozással és vér lipid változásokkal kapcsolatos RCT-k meta-analízisei

A kontrollált táplálkozási tanulmányokban az SFA-k (melyek zömét a nyugati típusú diétában a 16-szénatomos palmitinsav teszi ki), emeli a szérum LDL-C koncentrációját, ami a coronariabetegség egyik rizikó tényezője. A különböző típusú zsírok hatása a szérum lipoidokra azonban komplexebb.  Izokalorikus változtatással, ha az SFA csökkenést szénhidráttal pótoljuk, csökken az LDL-C és az apolipoprotein B (ApoB) , ugyanakkor csökken a HDL-C szint is, emelkedik a triglicerid koncentráció, nem változik szignifikánsan a koleszterin/HDL-C arány. Az SFA bevitelt szénhidrára cserélve az LDL partikulumok összetétele (a potenciálisan atherogénebb) kis denzitású LDL irányába változik. Az SFA-kat MUFA-kra  (az étrendben ez közel mind olajsav) vagy PUFA-kra, főként linolsavra (18 szénatomú, n-6, két kettőskötést tartalmazó PUFA) cserélve csökken az LDL-C, a triglicerid, az ApoB és ApoA-I valamint a koleszterin/HDL koleszterin arány, bár a HDL-C szint is csökken.

Amikor a zsírok vér lipid szintre gyakorolt hatását értékeljük, számos kritikus pontra kell gondolnunk:

• • Ugyan a bizonyosság nem olyan alátámasztott, mint LDL-C esetén, de a triglicerid szint (VLDL-koleszterin, chilomicron, remnant chilomicron) szintén ok-okozati összefüggésben van a kardiovaszkuláris betegségekkel (CVD) és az össz- mortalitással (a koleszterincsökkentő szerek tanulmányozása és a Mendeli randomizációs tanulmányok alapján).

• • Bár a HDL-C koncentráció nincs ok-okozati összefüggésben a CVD-vel, de annak független és erős prediktora, így legalábbis egy másik rizikó szurrogátum markere.

• • Egyetlen szurrogátum alkalmazása egy beavatkozás hatásának lemérésére, még ha az olyan fontos is, mint az LDL-C csak akkor használható a klinikai hatás lemérésére, ha a beavatkozásnak nincs másik vagy többféle (pleiotróp) hatása is.

Az étellel fogyasztott lipideknek sokféle hatásuk van, így egyetlen szurrogátum (LDL-C) alkalmazása félrevezető következtetésekhez vezet a klinikai hatások értékelésében.

A kontrollált táplálkozás és glikémiás kontrollal kapcsolatos meta-analízisek

A teljes SFA bevitelt szénhidrátra cserélve nincs jelentős átfogó hatása a glikémiás válaszra. Az étrendbe épített MUFA-k és PUFA-k kedvezően hatnak a HbA_1c szintre és inzulin rezisztenciára a HOMA indexet értékelve., továbbá a PUFA-k arányát emelve további javulás figyelhető meg az inzulin szekréciós kapacitásban. Tisztán a MUFA-k emelése szintén kedvező lehet, de ez egyenlőre ellentmondásos és az ételforrás fajtája befolyásolhatja.

Klinikai végpontokat alkalmazó prospektív obszervációs tanulmányok

A teljes SFA fogyasztás nincs kapcsolatban a koszorúér betegségekkel, stroke -kal, diabétesszel.  Hosszú távú obszervációs tanulmányok szerint a teljes étrendi MUFA bevitel (főként olajsav) meglehetősen semleges hatással van a kardio-metabolikus rizikóra. Ez az obszervációs felfedezés ellentétben áll a RCT-k állításával, mely szerint a MUFA jó hatással van a vér lipidekre, a HbA1_c-re, és az inzulin rezisztenciát definiáló HOMA indexre. Az obszervációs tanulmányok megfigyelésére hatással lehetnek a különböző ételforrások. A növényi eredetű MUFA források (pl. extra-szűz olívaolaj, diófélék) csökkentik a szív- és érrendszeri betegségek (CVD-k) valamint a cukorbetegség kockázatát, hasonló hatásúak a tejtermék eredetű MUFA-k, a nem-feldolgozott vörös húsokból származó MUFA-k mérsékelten fokozott rizikót jelentenek cukorbetegség kialakulására, míg nincs szignifikáns hatásuk CVD kockázatra, ugyanakkor a feldolgozott vörös húsok szignifikánsan magasabb rizikót jelentenek mind diabéteszre, mind CVD-re.

Az étrendi zsírok közül a PUFA (főként linolsav) bevitelének mutat védőhatást (CVD és T2DM ellen) a legegyértelműbben a prospektív kohorsz tanulmányok szerint.

A nemzetközi PURE tanulmány szerint sem a teljes SFA sem a teljes MUFA fogyasztás nincs hatással a CVD rizikóra, ugyanakkor a nagyon alacsony SFA bevitel magas stroke rizikót jelent – ez a megállapítás egyezik egy korábbi Ázsiai kohorsz tanulmány végkövetkeztetésével. A szénhidrátfogyasztást nagyobb PUFA fogyasztásra cserélve a bármely eredetű mortalitás csökken, bár ez inkább a nem- CVD halálozás csökkenését jelenti.

A betegségek kimenetével kapcsolatos randomizált kontrollált tanulmányok

A randomizált kontrollált tanulmányok következetes megállapítása, hogy a teljes SFA bevitel nincs kapcsolatban a szívkoszorúér betegséggel, stroke-kal vagy diabétesszel.

Hosszú távú obszervációs tanulmányok szerint a MUFA- (főként olajsav) bevitel teljesen semleges a kardio-metabolikus rizikó tényezőkre nézve, beleértve a vér lipid szinteket, a HbA_1c-t, az inzulinrezisztenciát definiáló HOMA indexet. Az obszervációs tanulmányok eredményeire a különböző élelmiszerforrások hatással vannak. Például a növényi eredetű MUFA-k (extra-szűz olívaolaj, diófélék) fogyasztása alacsonyabb szív-érrendszeri (CVD) és diabétesz kockázatot jelentenek. A nem feldolgozott vörös húsok mérsékelten magasabb kockázatot okoznak, míg a feldolgozott húsok fogyasztása jelentősen magasabb CVD és diabétesz rizikóval jár.

A teljes PUFA (főként linolsav) bevitel védőhatással bír a CVD és T2DM (2-típusú cukorbetegség) ellen.

A nemzetközi PURE tanulmány szerint szerint sem az SFA sem a MUFA bevitel nincs kapcsolatban a CVD rizikóval, ugyanakkor a nagyon alacsony SFA fogyasztás növeli a stroke kockázatát, mint ahogy erről egy korábbi, ázsiai tanulmány már tudósított. Szénhidrátokat, mint kalóriaforrást helyettesítő fokozottabb PUFA bevitel csökkenti a halálozás kockázatát, annak eredetétől függetlenül,. bár ez inkább a nem-CVD mortalitásra vonatkozik. A teljes CVD-mortalitást a PURE nem értékelte.

Betegségek kimenetéről szóló randomizált kontrollált tanulmányok

Számos klinikai tanulmány értékelte annak hatását, ha a SFA-ban gazdag állati zsírokat PUFA-ban gazdag növényi zsírokkal helyettesítik, az csökkenti a CVD rizikót. A legtöbb ilyen tanulmány jelentősen pontatlan volt, az alacsony mintaszám, a kettősvak hiánya, a heterogén klinikai végpont vagy a randomizáció hiánya miatt, továbbá az értékelés megbízhatóságát a transz-zsírok esetleges jelenléte is megzavarhatta. Mindezek mellett ezen tanulmányokat összefoglaló meta-analízisek mégis bizonyították annak kedvező hatását, ha az állati eredetű SFA-kat növényi PUFA-ra cserélik.

Ellentmondásos területek

Telített zsírsavak szénhidrátokkal szemben

A bizonyítékok ellentmondásosak maradtak, mikor azt vizsgálták, hogy a telített zsírsavfogyasztás hasonló, jobb vagy rosszabb a teljes vagy finomított szénhidrátbevitelnél a kardio-metabolikus betegségek kockázata tekintetében. A tanulmányok szerint a SFA-ból származó energia bevitel 5%-átszénhidrátokra cserélve, enyhén növekszik a CVD rizikó. Mivel a modern étrend főként finomított poliszacharidokat és cukrokat tartalmaz, nem lehetett következtetni ezekből a tanulmányokból arra, hogy a nem kezelt teljes kiőrlésű gabonáknak, gyümölcsöknek milyen hatása lehet. Egyes tanulmányok szerint a teljes kiőrlésű gabonák fogyasztása egészségesebb. Az is vitatott, hogy milyen telítetlen zsírforrás az ideális, a tisztán növényi eredetű vagy a vegyes (húsokból és növényekből származó) a jobb.

Optimális társadalmi kommunikáció a telített zsírsavakról

Abban minden kutató egyetért, hogy a túlzott telített zsírbevitel hasonló rizikóval jár, mint a túlzott szénhidrátbevitel és a növényi eredeti PUFA fogyasztás védő hatású. Viszont eltérő hatás észlelhető a telített zsírsavak különböző fajtáit (laurinsav, mirisztinsav, palmitinsav, sztearinsav) külön-külön vizsgálva és attól függően is, hogy az adott zsírsav milyen forrásból származik. Hasonlóképpen más-más a szénhidrátban gazdag ételek hatása az étel forrástól függően. Mindezek miatt a hangsúlyt nem a teljes telített zsír vagy teljes szénhidrát bevitelre kellene helyezni, hanem a megfelelő ételforrásokra.

Jövőbeli irányvonalak

A jövő kutatásainak tisztáznia kell az egyes telített zsírsavak eltérő hatásait, különböző ételforrásaikat és azt, hogy hatásaik különböznek-e az egyéni rizikó hajlamtól (életkori, nembeli különbség, hyperlipidaemia hiánya vagy megléte, kevert dyslipidaemia, atherogen dyslipidaemia, prediabétesz vagy cukorbetegség jelenléte. El kell dönteni, hogy a javaslatokat a klinikai céloktól függően (gyors súlycsökkentés elérése, súlygyarapodás meggátlása, az egyes vérlipidek szintjének korrekciója vagy a glikémiás kontroll helyreállítása a cél) változtatni kell-e. A nagyon alacsony SFA bevitel hatását a stroke rizikóra további kísérletekkel és prospektív tanulmányokkal tovább kell vizsgálni.

Az étrendi zsírok hatása az újabb lipid rizikó faktorokra nem tisztázott. Kevés tanulmány jelent meg az SFA fogyasztás a CHD és aorta billentyű betegség rizikótényezőjének tartott lipoprotein(a) szérum szintjét csökkentő ill. az alacsony zsír diéta ezt a paramétert emelő hatására vonatkozóan. Ennek a hatásnak nagysága, klinikai jelentősége nem igazolt.

Hasonlóképpen, míg ismert, hogy a PUFA-k csökkentik az ApoC-III szérumszintjét, egyéb zsírok hatását az ApoC-III-ra nem vizsgálták. (Az ApoC-III az LDL-C és HDL-C atherogenicitás módosítója.) Mivel az ApoC-III a szérum triglicerid koncentrációval korrelál, a PFA, MUFA és SFA fogyasztás triglicerid csökkentő hatása (a szénhidrátfogyasztással szemben), azt sugallja, hogy minden zsírtípus csökkentheti az ApoC-III szintjét, mint ahogy azt eddig kis számú kontrollált táplálkozási tanulmányok alapján megfigyelték.

Telített zsírsavak és forrásaik

Fő bizonyítékok

A rizikótényezőkről szóló RCT-k

Az egyes közepes és hosszú-láncú zsírsavak vérlipidekre gyakorolt hatása meglehetősen különböző (ld. 2. ábra). A rövidláncú és a nagyon hosszúláncú zsírsavak lipid szintekre gyakorolt hatását, továbbá az összes SFA glikémiás paraméterekre gyakorolt hatását ez idáig nem vizsgálták alaposan. In vitro és állatkísérletek az SFA bevitel jótékony hatására utalnak: energia metabolikus utak indukciója, a zsírmentes testtömeg emelése, diabétesz elleni védelem. Eddig csak kevés tanulmány foglalkozott az elágazó láncú és a páratlan szénatomszámú zsírsavak hatásaival (pl.: D Mozzafarian and J H Y Wu: Circulation Research 2018 122: 369-384; doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.309008).

Klinikai végpontokkal foglalkozó prospektív tanulmányok

Kevés tanulmány foglalkozik az egyes telített zsírsavak kardio-metabolikus betegségek kimenetelére gyakorolt hatásával. Az individuális zsírsav biomarkerek mérhetők a vérben, a zsírszövetekben, de ezek a szintek az étrendi bevitel mellett az endogén szintézist és metabolizmust is tükrözik. A májban történő de novo lipogenezis (pl. nagy mennyiségű keményítő és cukor bevitelének hatására) során mirisztinsav (14:0), palmitinsav (16:0), sztearinsav (18:0), palmitoleinsav (16:1n-7) és olajsav      (18:1n-9) termelődik. Ezek bekerülnek a keringésbe, s mennyiségük az étrend egyéb komponenseitől (keményítők, cukrok) is függ. Ezzel szemben a páratlan szénatomszámú zsírsavak (15:0 és 17:0) emberben nem szintetizálódnak és ésszerű biomarkernek tűnnek a zsírsavbevitel megítélésére. Prospektív tanulmányok meta-analízisei alapján a 17:0 bevitel (de a 15:0 nem) fordított kapcsolatban áll a CVD rizikóval.

2. ábra: Szénhidrátokból származó energia bevitel 5%-ának izokalorikus cseréje különböző zsírsavakkal

Élelmiszer SFA források

A legfőbb élelmiszer SFA források a tej, sajt, vaj, margarin, növényi olajok, vörös és feldolgozott, húsok, baromfi, csokoládé, sült tészták és a trópusi nemzeteknél gyümölcsolajok (pálma- és kókusz-olaj). Az ezekből az élelmiszerekből származó becsült SFA valamint ezen ételek teljes bevitele eltérő kapcsolatot mutat a kardio-metabolikus betegségekkel. Például a húsokból származó SFA-k növelik, a tejtermékekből származók csökkentik a CVD rizikót.  Továbbá annak ellenére, annak ellenére, hogy hasonló mennyiségű teljes zsír, SFA és koleszterintartalommal rendelkeznek, a feldolgozott húsok fogyasztása fokozott halálozási (bármely eredetű, CVD eredetű), CHD, stroke és diabétesz kockázatot okoznak, a nem feldolgozott vörös húsok fogyasztása nincs szignifikáns kapcsolatban az össz-halálozással, a CVD halálozással és a CHD-vel, gyenge kapcsolatot mutatnak a stroke kialakulásával és mérsékelten magasabb rizikót jelentenek a diabéteszre. A feldolgozott és nem feldolgozott húsok hatásának különbsége összefügghet az előbbi magasabb sótartalmával (~400%-kal magasabb) és egyéb nem definiált tényező (pl. olyan tartósítószerek, mint a nitritek) okozta ártalommal. Az a tény, hogy mind a feldolgozott, mind a feldolgozatlan húsok fogyasztása fokozott diabétesz kockázatot jelent azzal magyarázható, hogy a hem-vas a cukorbetegség rizikó tényezője [állatkísérletek, bizonyos vasanyagcsere betegek (hemokromatózisban szenvedő páciensek) vizsgálata alapján].

Hosszú távú obszervációs vizsgálatok alapján a különböző tejtermék (tej, sajt, joghurt, vaj) bevitel hatása eltérő CHD, stroke, diabétesz és súlygyarapodás rizikóját tekintve (3. ábra). Ezek a különbségek úgy tűnik, nem az össz-zsír és SFA tartalommal állnak összefüggésben, hanem egyéb jellegzetességekkel (probiotikumok, fermentáció, aminosavak, speciális zsírsavak vagy K₂-vitamin). Pl. egy RCT-ket elemző meta-analízis szerint a sajtfogyasztás  a szérum LDL-koleszterin szintet 6,5%-kal, a HDL-koleszterin szintet 3,)%-kal jobban csökkentette, mint a vajfogyasztás, annak ellenére hogy a sajt és vaj SFA és PUFA összetétele nagyon hasonló.  Ezen élelmiszerek glukóz-inzulin homeosztázisra gyakorolt hatása és úgy tűnik más és más az élelmiszer forrásától függően, bár ezt még csak kevés tanulmány vizsgálta.

3. ábra: A különböző telített zsírsavforrások és a kardio-metabolikus betegségek rizikója*

RR (95% CI)

*:Mazaffarian D & Wu J: Circulation 2016, 133: 187-225; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018585

alapján; CVD: kardiovaszkuláris betegség, RR: relatív rizikó, CI konfidencia intervallum

Kelet-Ázsiában a gyümölcs olajok (pálmaolaj, kókuszolaj) az SFA-k legfőbb forrásai.  Kontrollált táplálkozási tanulmányok szerint a különböző, említett rizikókra ezek hatása nem meggyőző. Például, ha a MUFA-k és PUFA-k keverékét tartalmazó növényi olajat pálmaolajra cserélik, a pálmaolaj emeli a az LDL-C és HDL-C szintet, de nincs szignifikáns hatással az össz-koleszterin:HDL-C arányra vagy a szérum triglicerid szintre. Ezen a területen kevés klinikai végpontot értékelő tanulmány született. Egy retrospektív case-control tanulmányban a főzéshez használt, PUFA-ban gazdag szójabab olajat pálmaolajra cserélve nőtt a miokardiális infarktus rizikója. A pálmaolaj fogyasztás hosszú távú hatását a kardiovaszkuláris megbetegedések rizikójára eddig nem vizsgálták prospektív tanulmányban, továbbá a szénhidrátok és a pálmaolaj hatását sem hasonlították össze.

Ellentmondásos területek

A vörös húsok egészségre gyakorolt hatása

A feldolgozott és nem feldolgozott vörös húsok egészségre gyakorolt hatása különbözőségének oka és diétás tanácsokra vonatkozó relevanciája ellentmondásos. Kevés az evidencia a konvencionálisan vs. fűvel táplált marhahús vagy a feldolgozott és nem feldolgozott hús egészségre gyakorolt eltérő hatására. Figyelembe veendő a marhatartás kedvezőtlen környezeti hatása (üvegház-hatású gázok termelődése, vizek szennyeződése, erdőirtás) is. Míg a jelenlegi bizonyítékok a feldolgozott húsok egyértelmű káros hatására utalnak, ugyanakkor a kis mennyiségben (heti 1-2 alkalommal) fogyasztott nem feldolgozott húsok semleges hatását mutatták ki, még sem építették be ezeket a különbségeket a jelenleg alkalmazott diétás tanácsokba.

A tejtermékek egészségre gyakorolt hatása

Nagyon sok populációban (különösen az alacsony és közepes jövedelmű országokban) a tejtermékek a kalóriabevitel fontos forrásai. Az alacsony zsírtartalmú tejtermékek számos egészséges étrendi összeállítás fő komponensét képezik. Ilyen a magas vérnyomás kiküszöbölését célzó DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diéta és az USA Diétás Útmutató. Ezzel ellentétesen néhány kutató a ma népszerű gyulladás-ellenes diétát javasolja, mely szerint a tejtermékeket teljes mértékben el kell hagyni az étrendből. A jelenlegi diétás irányelvek kis tesznek kis különbséget a különböző tejtermék típusok ((joghurt, tej és sajt) között. A tejtermék zsírok hatásával kapcsolatos vélemény ellentmondásos, talán evidensnek tartható az obszervációs tanulmányok alapján, hogy protektív hatású a diabétesszel és talán a CVD-vel szemben, de hosszú távon a alacsony zsírtartalmú tejtermékek fogyasztását hangsúlyozzák az étrendi irányelvek. A tejtermék zsírok hatása is módosul az egyéb étel összetevőktől függően.

A trópusi gyümölcsolajok egészségre gyakorolt hatása

Bár a konvencionális diétás irányelvek nem javasolják a trópusi gyümölcsolajok használatát magas telített zsírsav tartalmuk miatt, ezen olajok összetétele komplex, hosszú távú egészségre gyakorolt hatásuk bizonytalan. A pálma sztearin kivételével a legtübb pálmaolaj termék (pálmaolaj, vörös pálmaolaj és pálma olein) kb. fele mennyiségben tartalmaz SFA-kat (zömmel palmitinsavat) és fele mennyiségben telítetlen zsírsavakat (főként olajsavat, de linolsavat is). A kókuszolaj 80%-a SFA, de ennek fele közepes hosszúságú laurilsav (12:0), mely szignifikánsan emeli a HDL-C-t, csökkenti a szérumban a trigliceridben gazdag lipoproteinek szintjét és a totál koleszterin:HDL-C arányát.Ráadásul az állati zsírokkal szemben a palmitinsav a triavcil glicerolban a glicerin sn-1 és sn-3 pozícióban kapcsolódik (és nem sn-2-ben). Ez a magyarázza a pálmaolaj szérum zsírokra gyakorolt jellegzetes hatását, bár az erre vonatkozó tanulmányok száma kevés és ellentmondó. Mindemellett a szűz trópusi olajok más fontos anyagot is tartalmaznak –  karotinoidokat, E-vitamint, káliumot, fenolokat – melyeknek jótékony hatása van. A marhatartáshoz hasonlóan a pálmaolaj előűállításának is kedvezőtlen környezeti hatása van (erdőirtás, biodiverzitás csökkentése). Mindezeket összegezve a trópusi olajok egészségre gyakorolt hatása és étrendi szerepük ellentmondásos.

Jövőbeli irányvonalak

A különböző SFA-tartalmú ételek hatása az egészségre

Figyelembe véve az eddig született tanulmányok eredményeinek ellentmondásaira, további kutatás szükséges a különböző SFA források kardio-metabolikus hatásainak feltárására. Vizsgálni kellene továbbá a különböző telített zsírsav kombinációk valamint az ételben lévő egyéb komponensek (pl. kalcium, aminosavak) és a zsírok eltérő szerkezetének (pl. a zsírokban a zsírsav sn pozíciójának) módosító hatását is. Ugyancsak fontos lenne annak értékelése, hogy a különböző ételfeldolgozási módszerek, tartósítószerek (nátriumklorid, nitrátok), a tej esetén a homogenizáció és a tejzsír globuláris membránjának elvesztése továbbá a különböző probiotikumok hogyan befolyásolják a kardio-metabolikus egészséget.

A ritka zsírsavak egészségre gyakorolt hatása

Kevéssé ismert a ritka [elágazó láncú (BCSFA) és nagyon hosszú láncú (VLCSFA)] zsírsavak kardio-metabolikus hatása. A VLCSFA szint fordított összefüggést mutat a CHD és T2DM rizikóval. VLCSFA-k endogén úton is szintetizálódnak, de korlátozott mennyiségben étrendi forrásokból (pl. repceolaj, mogyoró, makadámia dió) szintén bejuthatnak a szervezetbe. A VLCSF-k a ceramidok és a szfingomielin fő komponensei. Ezek a molekulák szerepet játszanak az inzulin rezisztenciában, gyulladásban és máj homeosztázisban. Kísérleti tanulmányokban a különböző SFA-t (pl. palmitinsavat vs. VLCSFA-t) tartalmazó ceramidok biológiai hatása más és más. Ezen különbözőségek összefüggése kardiometasbolikus rizikóval azonban feltárásra vár.

 

Egyszeresen telítetlen zsírsavak (MUFA-k) és forrásaik

Az étrendi egyszeresen telítetlen zsírsavak több, mint 90%-a olajsav. Az egyéb, ételekben kis mennyiségben előforduló MUFA-k egészségre gyakorolt hatása csak kevéssé ismert. A mediterrán diétában használt olívaolajfélék zsírsavtartalmának kb. 70%-a olajsav. A nem mediterrán országokban az olajsav más forrásokból (magas olajtartalmú szója olaja, szőlőmag olaj, avokádó, diófélék és olajos magvak) származik. Az állati eredetű zsírok (húsban lévő zsírok kb. fele, tejtermékekből származó zsírok kb. ötöde) tartalmaznak MUFA-t. Míg randomizált, kontrollált tanulmányok eredménye szerint az egyszeresen telítetlen zsírsavfogyasztás javítja a lipidprofilt, a HbA_1c szintet és az inzulinrezisztenciát, obszervációs, hosszú távú vizsgálatokban a kardio-metabolikus eseményekre gyakorolt hatása semleges.

Fő bizonyítékok

Rizikó tényezőkről szóló randomizált kontrollált tanulmányok

A legtöbb RCT során növényi MUFA forrásokat (főként olíva- és szójaolajat) vizsgáltak, s csak kevés esetben állati eredetű egyszeresen telítetlen zsírsavtartalmú ételeket. Amikor állati zsírokat és trópusi olajokat olíva- vagy szójaolajra cserélték, a totál koleszterin és LDL-C szint javult, transz-zsírsavakat tartalmazó zsírok lecserélése további kedvező változással járt: a szérum ApoB és triglicerid szint valamint a totál koleszterin/HDL-C arány csökkent. Egy 2017-ben megjelent meta-analízis szerint az olívaolaj fogyasztás (kontroll zsírokkal és alacsony zsírtartalmú diétával összevetve) javította a glukóz metabolizmust (éhgyomri vércukor és HbA_1c szint) cukorbetegekben. A PREDIMED vizsgálatból levont következtetés (Estruch R et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2016, 4: 666-667), hogy az extra-szűz olívaolaj és az olajsavban gazdag diófélék alacsony zsírtartalmú diéta hatásával összehasonlítva, csökkentik a hasi elhízást. Az olajsav hatása bizonyos élettani paraméterekre (zsírsav oxidáció, energia felhasználás) kevertnek tűnik. A különböző olajos magvak (mandula, kesu, mogyoró, földimogyoró, pisztácia, pekán és makadámia dió) gazdag MUFA-ban. RCT-k szerint ezen magvak fogyasztása csökkenti a szérum totál koleszterin, LDL-C, vagy triglicerid szintjét, de nincs hatással a HDL-C koncentrációra.  Néhány RCT szerint az avokádó fogyasztás nincs hatással a totál koleszterin, LDL-C, triglicerid szintre,  de mérsékelten emeli a HDL-C koncentrációt. Kevés tanulmány próbálta elemezni az állati eredetű (húsok, tejtermékek) MUFA-k hatását.

Klinikai végpontokat alkalmazó prospektív kohorsz tanulmányok

Egy vegyesen állati és növényi eredetű teljes MUFA bevitelt alkalmazó, prospektív konort tanulmányokat összefogó meta-analízis arra következtetett, hogy ez nincs hatással a kardiovaszkuláris rizikóra, a CVD halálozásra vagy az össz-halálozásra. Ezzel ellentétben a nagyobb mértékű olívaolaj fogyasztás szignifikánsan csökkentette a szív-érrendszeri események (RR 0.72, 95% CI 0.47-0.77) és a stroke (RR 0.60, 95%CI 0.47-0.77) előfordulását. Egy Egyesült Államokban végzett kohorsz tanulmány szerint a növényi (de nem állati) forrásból származó MUFA fogyasztás alacsonyabb CHD rizikóval jár. Jelenleg nem találtunk olyan prospektív tanulmányt, mely a különböző eredetű MUFA források stroke-ra vagy cukorbetegségre gyakorolt hatását vizsgálta volna.

Betegség kimenetelt vizsgáló RCT-k

A PREDIMED tanulmány kimutatta az extra-szűz olívaolajat, olajos magvakat tartalmazó mediterrán étrend kedvező hatását az alacsony zsírtartalmú diétával szemben, 30%-kal csökkentette az elsődleges végpontnak alkalmazott szívizom infarktus, stroke vagy CVD halálozást. A PREDIMED egy alcsoportjának másodlagos értékelése arra következtetett, hogy ez az étrend 4 éves medián nyomon követés során 50%-kal csökkenti a cukorbetegség kialakulását és 0,6 ill. 0,9 cm-rel a csípő körfogatot (olívaolajat ill. olajos magvakat alkalmazó diéta esetén) a kontroll étrendet alkalmazó csoporthoz viszonyítva. Megjegyzendő, hogy az extra-szűz olívaolja 60%-át nem –szűz olívaolajra cserélték ebben a tanulmányban. Mivel az olajok azonos mennyiségű MUFA-t (olajsavat) tartalmaztak, felmerül, hogy az extra-szűz olívaolajban lévő egyéb komponensek (fenolok, pl. oleokantál) hatása jelentősebb, mint az olajsavé.

Ellentmondásos területek

A különböző eredetű egyszeresen telített zsírsavak egészségre gyakorolt hatása

Míg évtizedeken keresztül az étrendi irányelvek az egyszeresen és többszörösen telített zsírsavak fogyasztását javasolták a telített zsírsav fogyasztás helyett, az egyre növekvő újabb adat alapján a 2015-ben kiadott US DGAC arra a következtetésre jutott, hogy „az arra vonatkozó bizonyíték limitált, hogy a telített zsírsavak lecserélése telítetlenekre átfogó szív-érrendszeri előnnyel jár”, ehelyett az olívaolaj és az olajos magvak kedvező kardiovaszkuláris hatását hangsúlyozza. Az állati és növényi eredetű MUFA hatás különbözőségének okai és mechanizmusa tisztázatlan.  Az eredményeket az életvitelbeli különbségek mellett az ételforrásokban meglévő jótékony hatású (a növényekben a vitaminok és fenolok) vagy káros hatású (állait eredetű forrásokban a nátrium és a hem) módosítják.

Az étrend olajsav tartalma és az atherosclerosis

Állatkísérletes modellekben a növényi eredetű olajsav kedvező hatással volt a szérum LDL-C szintre és totál koleszterin:HDL-C arányra, ugyanakkor az atherosclerosis kialakulását nem tudta kivédeni. Ennek oaként felmerült, hogy az LDL-C koleszteril-oleátban gazdaggá vált és így az LDL-C fokozottabban kötődött az érfal intima rétegében lévő proteoglikánokhoz. Humán, olajsavban gazdag repceolajjal történő vizsgálatban az előzőleg említett koleszteril oleátban gazdag LDL-C nem kötődött fokozottan a proteoglikánokhoz.

Jövőbeli irányvonalak

További vizsgálatok szükségesek annak eldöntésére, hogy a növényi forrásból származó egyszeresen telítetlen zsírsavaknak önmaguknak van jótékony hatása vagy az ezekben a forrásokban található egyéb komponensnek vagy a két említett tényező kölcsönhatásának. A jövőbeli diétás tanácsok kidolgozásánál arra is figyelni kell, hogy olyan forrást javasoljanak, amelynek előállítási módszerese során nem mennek tönkre a kedvező hatású komponensek.

Többszörösen telítetlen n-6 (w6) zsírsavak (PUFA-k) és forrásaik

A linolsav, mely a legfőbb étrendi PUFA, megtalálható a szója-, napraforgó-, kukorica- és más növényi olajban (földimogyoró, pekán, egyéb olajos magvak). A linolsavat, mint az n-3 PUFA a-linolénsavat, nem képes szintetizálni az emberi szervezet, ezeket az étrendből szükséges pótolni. Bejutva a linolsav más n-6 PUFA-vá alakul: g-linolénasavvá (18:3n-6), di-homo-g-linolénsavvá (20:3n-6) és arachidonsavvá (20:4n-6), de ezek kis mennyiségben az étrendi forrásokban (tojás, baromfi- és más húsok) is megtalálhatók.

Fő bizonyítékok

Rizikótényezőkre gyakorolt hatásokkal foglalkozó randomizált kontrollált tanulmányok

Az RCT-k dokumentálták, hogy a PUFA fogyasztás (főként linolsav, de arachidonsav is) javítják a fő kardio-metabolikus rizikótényezőket, így a vérlipid szinteket és a glikémiás paramétereket. Néhány randomizált, kontrollált tanulmány a linolsavban gazdag növényi olajok további előnyét is bizonyította, így a zsír csökkent felhalmozódását a májban, és a csökkent étkezés utáni lipidémiát. Bár elméletileg a linolsav és az arachidonsav proinflammatorikus hatású, az RCT-k úgy találták, hogy ezek a zsírsavak nincsenek értékelhető hatással a proinflammatorikus biomarkerekre és más gyulladáshoz kapcsolódó indexre, beleértve a vérlemezke funkciót és az immun-aktivációt.

Klinikai végpontokat alkalmazó prospektív kohorsz tanulmányok

Prospektív kohorsz tanulmányok egy meta-analízisében, ahol a linolsav fogyasztást totál telített zsírsav- vagy szénhidrátbevitelhez viszonyították, ~10% CHD rizikócsökkenést és ~13% CHD halálozás csökkenést igazoltak. Mivel a linolsav nem szintetizálódik az emberi szervezetben, mind a vér, mind a zsírszövet linolsav szintje objektív biomarkernek tekinthető az étellel bevitt linolsav mennyiségének értékelésére. Egy 20 prospektív kohorsz tanulmányt (mely 10 országban végeztek) értékelő meta-analízis szerint magasabb linolsav biomarker szint diabétesz incidenciájának 35 %-os csökkenésével jár ( per interkvartilis tartomány: RR 0.65, CI 0.60-0.72), s ez következetesen megfigyelhető volt az életkor, nem és etnikum, BMI és n-3 PUFA biomarker szint szerinti alcsoportokban. Egy újabb, 30 tanulmányt értékelő meta-analízis szerint a linolsav biomarkerek fordított kapcsolatot mutatnak a szív-érrendszeri betegségek rizikójával, a CVD halálozással és az ischaemiás stroke kialakulásával. A hipotetikus pro-inflammatorikus hatásnak ellentmond, hogy prospektív kohorsz tanulmányok szerint a magasabb arachidonsav biomarker koncentráció nincs kapcsolatban diabétesz kialakulásával és mérsékelten csökkenti a koszorúér betegség rizikóját.

Betegség kimenetelt vizsgáló RCT-k

Régebbi és módszertanilag behatárolt korábbi szisztémás tanulmányok és meta-analízisek a CHD esemnények jelentős csökkenéséről számolnak be, ha a páciensek PUFA-gazdag olajokat fogyasztanak állati zsírok helyett.

Ellentmondásos területek

Az n-6 többszörösen telítetlen zsírsavak lehetséges veszélyei

Két régebbi RCT-t, melyeknek linolsavban gazdag növényi olajokkal kapcsolatos megállapításai vitatottak, újra elemezték. Ezen tanulmányok megállapításait óvatosan kell értékelni, mivel a tanulmány során részben transz-zsírsavakban gazdag, gyári úton előállított, hidrogénezett margarinokat is alkalmaztak linolsav forrásként, emellett a tanulmányoknak egyéb módszertani hiányosságai voltak. A PUFA hatását elemző klinikai tanulmányok meta-analízise kimutatta, hogy a telített zsírsavak lecserélése többszörösen telítetlen zsírsavakra a koszorúér betegségek kockázatát csökkenti (~10% rizikócsökkenés, 5E% fokozott PUFA bevitel esetén). Ez összecseng a kontrollált-táplálkozási tanulmányok megállapításaival, mely szerint 5E% PUFA bevitel 9%-kal csökkenti a rizikót továbbá az n-6 PUFA bevitelt és CHD események kapcsolatát vizsgáló prospektív obszervációs tanulmányokkal, melyek 5E% PUFA bevitel hatására 13% CHD rizikócsökkenést állapítottak meg. Összefoglalva az eddigi vizsgálatok teljes a bizonyítékot szolgáltattak az össz-PUFA és az n-6 PUFA fogyasztás jótékony kardio-metabolikus hatására.

Az n-6 (w6-) PUFA és n-3 (w3-) PUFA közti vetélkedés; az w6:w3 arány

Az n-6 és n-3 többszörösen telítetlen zsírsavak lehetséges vetélkedése bizonyos enzimek (mint a zsírsav deszaturázok, a FADS1 és FADS2) kötőhelyiért valamint az n-6 PUFA-k elvi pro-inflammatorikus hatása, egyes kutatókat arra késztetett, hogy az n-6 többszörösen telítetlen zsírsavakat károsnak, kerülendőnek nyilvánították. Ezen következtetések alapján vált népszerűvé az a nézet, hogy az optimális w6:w3 arány 1:1, az ennél magasabb arányú n-6 PUFA bevitel káros, emiatt a magasabb n-6 PUFA arányt csökkenteni szükséges. Mindezek ellenére a független és kiegészítő bizonyítékok a nagyobb n-6 PUFA fogyasztás jótékony hatását támasztják alá. A hányados megállapítása sok kérdést vet fel, mivel mindkét komponens egészségre gyakorolt jótékony hatását külön-külön és nem szimultán vizsgálták. A fő táplálkozással foglalkozó szervezetek (US Dietary Guidelines, AHA, United Nations Food and Agricultural Organization) arra a következtetésre jutott, hogy a linolsav bevitel jótékony hatású, fogyasztását fokozni szükséges.

Az ipari növényi olajok lehetséges veszélyei

Számos online post és közösségi médiában megjelent állítás szerint az ipari előállítású finomított növényi olajak, főként az n-6 többszörösen telített zsírsavakban gazdagok veszélyesek az egészségre. Ennek a megállapításnak az eredete nem tisztázott. Az összes bizonyíték ezen növényi olajok jótékony hatását támasztják alá. Azt, hogy ezeknek az olajoknak a szűz verziója még kedvezőbb hatású (magasabb fenol és fitoszterol tartalma miatt), további vizsgálatokkal szükséges megerősíteni.

Jövőbeli irányvonalak

Az összesített bizonyítékok arra utalnak, hogy a linolsavban gazdag növényi olajok védenek a kardio-metabolikus betegségek ellen, ugyanakkor az egyéb PUFA-k, mint az arachidonsav, nem képvislnek sem előnyt, sem veszélyt. Az n-6 és n-3 zsírsavakat egyaránt tartalmazó olajok (szója- és repceolaj) hatásnak tanulmányozása lehetne a leghelytállóbb a CHD rizikót csökkentő hatás bizonyítására. Mivel a régebbi tanulmányok módszertana korlátozott, újabb jól-tervezett vizsgálatokra lenne szükség a linolsav CHD és T2DM rizikót csökkentő hatásának bizonyítására. A jövőbeli tanulmányoknak azt is vizsgálni kellene, hogy az n-6 PUFA bevitel milyen hatással van az egészségre csökkentett szénhidrátfogyasztás mellett.

Többszörösen telítetlen n-3 (w3) zsírsavak (PUFA-k) és forrásaik

Az n-3 PUFA-k, mint az a-linolénsav, mely a fő növényi eredetű w3 PUFA, csak kevés ételben fordulnak elő (pl. dió, lenmag, szója- és repceolaj). Az eikozapentaénsav (EPA, 20:5n-3) és a dokozahexaénsav (DHA, 22:6n-3) főként halakban, kagylókban, rákokban, kisebb mennyiségben tojásban, vörös- és baromfihúsokban található. Mint ahogy a 18 szénatomos (n-6) linolsav, az a-linolénsav is esszenciális zsírsav (az emberi szervezet nem tudja szintetizálni). Ezekkel szemben a fő SFA-k és MUFA-k nem esszenciálisak. Az  a-linolénsav ugyan kis mennyiségben képes EPA-vá DHA-vá alakulni (enzimek hatására), de ez olyan elenyésző hogy ezen zsírsavak szérumszintje az EPA és DHA bevitelt tükrözi.

Fő bizonyítékok

Rizikótényezőkre gyakorolt hatásokkal foglalkozó randomizált kontrollált tanulmányok

Az RCT-k meta-analízise szerint a hosszú-láncú m-3 PUFA bevitel több szív-érrendszeri rizikófaktort csökkent, mint a triglicerid szint, a pulzusszám, a vérnyomás csökkentése és az endothel funkciók javítása. További jótékony hatása a szív működésének javulása, a gyulladás mediátorok szintjének csökkenése és az adipocyta funkció javulása. Az RCT alapján a hosszúláncú n-3 PUFA fogyasztás a vércukorszintet és az inzulinérzékenységet nem befolyásolja szignifikánsan. A tanulmányok arra utalnak, hogy az a-linolénsavban gazdag ételek (dió, lenmag) csökkentik a koleszterin és az LDL-koleszterin szintet, a dió javítja az endothel funkciót is. Az a-linolénsav egyéb kardio-metabolikus hatása (pl. a glukóz-inzulin homeosztázisra) kevéssé ismert.

Klinikai végpontokat alkalmazó prospektív kohorsz tanulmányok

A prospektív kohorsz tanulmányok alapján a fokozott halfogyasztás vagy hosszúláncú n-3 PUFA fogyasztás szignifikánsan csökkenti a szív-eredetű halálozást (infarktus miatti valamint hirtelen szívhalált). A dózis-válasz analízis alapján ez az összefüggés nem lineáris: mérsékelt (~250 mg/nap) EPA és DHA fogyasztás alacsonyabb halálozási rizikót jelent, mint az EPA/DHA fogyasztás teljes hiánya, ugyanakkor magasabb bevitel nem csökkenti tovább a rizikót. Ugyanakkor a fokozott n-3 PUFA bevitel minimálisan vagy nem mutatott kapcsolatot a nem halálos szívbetegségek és a stroke rizikójával. Kísérleti tanulmányok szerint a DHA és EPA antiarrythmiás hatású. A prospektív kohorsz tanulmányok szerint nincs összefüggés a halakból és tenger gyümölcseiből származó n-3 PUFA bevitel és a 2. típusú diabétesz rizikó között, bár az ázsiai népesség körében védő hatást mutattak ki. A növényi eredetű a-linolénsav bevitel hatását vizsgáló longitudinális tanulmányok meta-analízise nem mutatott összefüggést a totális koszorúér betegségek a stroke és a 2. típusú diabétesz előfordulásával, de fordítottan függött össze a szív-érrendszeri halálozással.

A keringésben vagy zsírszövetben található a-linolénsav, EPA és DHA a bevitel biomarkere. 19 prospektív kohorsz tanulmány kimutatta, hogy az a-linolénsav és a DHA szint (de az EPA-szint nem) jelentett alacsonyabb CHD halálozási rizikót. Ugyanakkor az a-linolénsav, a DHA (és az EPA) szint nem mutatott kapcsolatot a teljes CHD-vel és a nem-fatális infarktussal. Az egyes n-3 PUFA hatásának külön vizsgálatára lenne szükség. Az EPIC-Interact tanulmányban 8 ország (12 132 egyén, T2DM is) vizsgálata szerint a magasabb a-linolénsav szint csökkebnt rizikót mutatott 2. típusú cukorbetegségre (0,93 HR/1SD a-linolénsav-szint emelkedés). Ugyanakkor az EPA és DHA szint nem mutatott összefüggést a T2DM rizikóval.

Betegség kimenetelt vizsgáló RCT-k

A randomizált kontrollált vizsgálaok jelentős hányada a hosszúláncú n-3 PUFA (EPA, DHA) és a szív-érrendszeri betegségek rizikójának kapcsolatát vizsgálta. Míg a korábbi tanulmányok zöme ezek jótékony hatását igazolta a koszorúér betegségekre (főként azok fatális kimenetelű formájára), a későbbi tanulmányok nem találtak szignifikáns összefüggést az n-3 PUFA pótlás és a szív-érrendszeri betegségek rizikója között. A különböző dózisban alkalmazott n-3 PUFA hatása a klinikai rizikófaktorokra más és más volt. A VITAL tanulmányban, melyben 25 871 egyént vizsgáltak, a kis dózisú halolajnak (840 mg EPA és DHA naponta) nem volt szignifikáns hatása az összetett primer végpontra (CHD, stroke, vagy szív-érrendszeri halálozás), de csökkent az össz koszorúér betegség rizikó (perkután koszorúér intervenció, szívinfarktus, halálos kimenetelű szívinfarktus). Ezzel szemben a REDUCE IT vizsgálat, mely nagydózisú n-3 PUFA (4 g EPA naponta) hatását vizsgálta, szignifikánsan csökkent a szérum triglicerid szint (8 179 pácienst vizsgálva).

Csak kevés RCT elemezte, hogy az a-linolénsavban gazdag étrend fogyasztása segít-e megelőzni a kardio-metabolikus betegségeket. Egy Hollandiában készített tanulmányban a résztvevőkkel a-linolénsavban gazdag margarint fogyasztattak a résztvevőkkel (2g a-linolénsav naponta), de ez a beavatkozás nem csökkentette szignifikánsan a fő szív-érrendszeri eseményeket. Ezzel szemben a PREDIMED vizsgálatban 50% diót tartalmazó olajos magvakból álló keveréket alkalmaztak, s ez a beavatkozás szignifikánsan csökkentette a CVD rizikót szemben a kontroll diétán levőkkel.

Ellentmondásos területek

Tenger gyümölcseiből származó hosszúláncú n-3 PUFA pótlás hatása

Számos szisztémás review és RCT-k meta-analízise arra a következtetésre jutott, hogy az n-3 PUFA pótlás nem csökkenti a teljes halálozási rizikót, a szív-érrendszeri események számát, a teljes koszorúér betegség előfordulást, a fatális kimenetelű coronaria betegséget vagy a stroke-ot. Mindezek fokozták a bizonytalanságot az n-3 PUFA fogyasztás jótékony hatásával kapcsolatban. Egy 2012-ig végzett összes nagy vizsgálatot összefogó meta-analízis az n-3 PUFA szívhalálozást csökkentő hatását mutatta ki (RR 0.91, 95%CI 0,85-0,98), s egy nem-szignifikáns trendet igazolt az össz. szívizom infarktus előfordulására vonatkozóan (RR 0.89, 95%CI 0.76-1.04)

A 2017 évi AHA Tanácsadó áttekintette az addigi bizonyítékokat és arra a következtetett, hogy az n-3 PUFA pótlás csökkentheti a koszorúér halálozás kockázatát azon páciensek körében, akik előzőleg coronaria betegek voltak. Általában, a rizikófaktorokat vizsgáló kontrollált tanulmányokból, prospektív, obszervációs vizsgálatokból és klinikai tanulmányokból származó összesített evidencia azt igazolja, hogy az n-3 PUFA fogyasztás biztonságos és ésszerű választás a szív-érrendszeri betegségek rizikójának csökkentésére azon páciensek körében, akik kevés halat fogyasztanak vagy magas CVD rizikóval rendelkeznek.

Jövőbeli irányvonalak

A tenger gyümölcseiből származón-3 PUFA bevitel vagy kiegészítés szív-érrendszeri betegségek rizikójára gyakorolt hatásának bizonytalanságát el kell oszlatni. A jövőbeli kutatásoknak relevánsabb, kevés tenger gyümölcseit fogyasztó populációkon kell vizsgálniuk, hogy a alacsonyabb dózisú fogyasztás milyen hatással van a koszorúér betegség halálozásra és a nagy dózis alkalmazása hogyan befolyásolja a kóros szív-érrendszeri eseményeket.  Néhány prospektív kohorsz tanulmány arra utal, hogy a hal- és hosszúláncú n-3 PUFA fogyasztás a stroke, az atriális fibrillació és a szívelégtelenség rizikójának csökkenésével jár, bár a bizonyítékok korlátozottak. További longitudinális kohorsz tanulmányokra és klinikai vizsgálatokra lenne szükség a hal és n-3 PUFA fogyasztás hatásainak biztos megítélésére. A különböző n-3 PUFA specifikus hatását kellene vizsgálni, a keringésben vagy szövetekben lévő biomarkerek szintjének ellenőrzősével. Mivel az a-linolénsavban gazdag források (dió- és lenmagolaj) kevésbé költségesek, mint a tenger gyümölcseiből származók, szükséges lenne az a-linolénsav kardio-metabolikus hatásainak vizsgálatát célzó RCT-k kivitelezése.

Következtetések

A táplálkozástudomány fejlődésével gyorsan nő az étrendi zsírok hatásaival kapcsolatos ismeretek tárháza. Amellett, hogy fontos energiaforrást jelentenek, a zsírsavak szerepet játszanak különböző molekuláris folyamatokban, így a genetikai szabályozásban, a sejt és sejt-szervecske membránok struktúrájának kialakításában és azok működésében, az ioncsatornák aktivitásában és az elektro- fiziológiai folyamatokban, bioaktív metabolitok keletkezésében. Az étrendi zsírok sokfélék, számos zsírsavat képviselnek, melyek különböző szerkezettel és funkcióval rendelkeznek. További tanulmányok szükségesek az egyes specifikus zsírsavak és azok forrásainak tanulmányozására. Az étrendi irányelvek nem a specifikus zsírsavak fogyasztását, hanem a megfelelő ételforrások megjelölését kell, hogy megfogalmazzák.  A további tanulmányoknak meg fel kell oldani az eddigi ellentmondásokat.