serpiginosus urticaria     annularis urticaria               linearis urticaria

Az akut urticaria oka lehet
• IgE-közvetítette reakció,
• kémiai anyag indukálta folyamat (non-IgE urticaria),
• autoimmun urticaria
• cholinerg urticaria,
• hideg urticaria
• mastocytosis (hízósejt betegség)
• periodikus lázzal járó szindrómák (pl. Muckle-Wells34 szindróma)
• egyéb okok
Az akut urticaria kialakulásában a következő bioaktív anyagok felszabadulása játszhat szerepet:
• hisztamin,
• bradykinin,
• leukotrién C4,
• PGD2,
• hízósejtekből, basophil leukocytákból felszabadul egyéb vazoaktív anyagok.
A kórtani folyamatokat tekintve az
• I. típusú túlérzékenység (az allergia) mellett
• a II. típusú, ellenanyag-közvetítette, citotoxikus T sejt és/vagy komplement aktiválódással, fibrin-lerakódással járó állapotok urticariás vasculitishez vezetnek, míg
• az immunkomplex képződést mutató III. típusú hiperszenzitivitás az SLE-hez és más autoimmun betegséghez társuló urticariának képezi az alapját,
• bizonyos gyógyszerek (pl. ópiátok, vecuronium, succinylcholin, vancomycin stb.) közvetlenül vagy más nem IgE mechanizmussal is képesek hízósejt- degranulációt okozni (ld. előző, „Túlérzékenység, idioszinkrázia álallergia” c. összefoglalót),
• a fizikai stimulus kiváltotta urticariák közé tartozik a nyomás, a hideg kiváltotta és a cholinerg urticaria (ez utóbbit emocionális stressz, hőhatás, fizikai megterhelés provokálhatja).
A krónikus spontán urticariák (CSU) nagy részében kiváltó ok nem mutatható ki (idiopathiás urticaria), de autológ szérum bőr teszt (ASST) pozitivitása esetén krónikus autoimmun urticaria, speciális kettősvak terheléssel (DBCT) pszeudoallergiás háttér bizonyítható1-3,5.
2. ábra: A hízósejtek aktiválódásának lehetőségei (1. és 5. irodalmi utalás alapján)

Az urticaria életet veszélyeztető folyamatot jelenthet³, ha

• az ajkakon, nyelven, gégén angioedema jelenik meg,
• ha az urticariás léziók fájdalmasak, egy helyen sokáig fennállnak (36-38 óránál hosszabban), ha körülöttük bevérzés figyelhető meg, elmúlásuk után pigmentáció vagy bevérzés látható (urticariás vasculitis vetődik fel, melyet szövettani vizsgálattal lehet igazolni),
• ha szisztémás tünetekkel társul (láz, izületi és/vagy csontfájdalom, lymphadenopathia),
• ha autoimmun pajzsmirigymegbetegedésre utaló tünetek vagy más autoimmun betegségre utaló jelek is észlelhetők,
• ha májmegnagyobbodás, sárga sclera, jobb bordaív alatti fájdalom érzékelhető,
• tüdőgyulladás vagy bronchospasmus
• bőrön gombás vagy bakteriális fertőzés jelei láthatók.

Urticariára emlékeztető bőrtünetek figyelhetők meg Schnitzler szindrómában³⁶: bőrön rózsaszín – vörös maculák és enyhén kiemelkedő plakkok (neutrophil urticariás dermatosis) mellett monoklonális IgM szaporulat mutatható ki az alábbi tünetek közül legalább kettő kíséretében:

• láz,
• izületi- és/vagy csontfájdalom,
• megnagyobbodott nyirokcsomók, lép és/vagy máj,
• megnövekedett ESR,
• megnövekedett neutrophil leukocytaszám,
• képalkotó módszerekkel csont abnormalitások.

Jellemzi még a súlyos, gyulladással összefüggő anaemia és az amyloid A (AA) amyloidosis.

A bőralatti szövetek kifejezett (ujj-benyomatot nem tartó), hirtelen kialakuló, nem szimmetrikus ödémája az angioedema, mely jelentkezhet urticariával együtt vagy anélkül. Tipikus előfordulási helyei: arc, ajkak, nyelv, gége, genitáliák, végtagok (bár máshol is keletkezhet)^6-10.

1. ábra: Angioedema

3.a urticariával

Az angioedema (AE) nemritkán életet veszélyeztető állapothoz vezet. Míg az urticariával együtt járó AE immun és a nem immun hízósejt aktiváció okozta (hisztaminerg) folyamat, a nem urticariával járó formák hátterében elsősorban a kallikrein-kinin rendszer túlzott aktivációja áll, bár néhány esetben az urticaria nélküli forma hisztaminerg hátérrel is kialakulhat1,2,4,6-10.
A kallikrein-kinin rendszer tagjai:
• fehérjék [nagy- és kismolekulasúlyú (HMW&LMW) kininogének]
• enzimek (plazma és szöveti kallikreinek és azok előanyagai: pre- és prokallikrein, továbbá kinináz I és az inaktíváló kininázok)
• peptidek (kininek: bradykinin, kallidin, des-arg-bradykinin és des-arg-kallidin)
• kinin receptorok (B1 és B2 receptor)
A prekallikrein aktivált XII. faktor (FXIIa) hatására alakul aktív plazma kallikrein enzimmé, mely a HMW-kininogénből (HK-ból) 9 aminosavból álló bradykinint hasítja le. A szöveti kallikrein hatására jön létre az LMWK- (vagy LK)-ból a 10 aminosavból álló kallidin. A két kinin között 1 aminosav különbség van (a kallidin egy N-terminális lizinnel több). A kallidin egy aminopeptidáz (kinináz I) hatására a lizin leszakadásával bradykininné alakul. Ez a peptid a B2 receptoron fejti ki hatását. Mindkét kininből a kinináz I enzim hatására a B1 receptoron ható des-arginin peptidek jönnek létre. Az aktív kinin peptidek inaktiválásában különböző kininázok (kinináz II) játszanak szerepet. Ilyen hatású az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) is.
A kallikrein-kinin rendszer egyensúlyának fenntartásában a kinineket inaktíváló kininázokon túl a komplement rendszer klasszikus és lektin útját kontroláló C1 eszteráz inhibitornak (C1INH) is nagy szerep jut (a plazma kallikrein képződésének és működésének gátlásával – ld. 4. ábra).
Az angioedema veleszületett (herediter) formái (HAE) esetén vagy nem keletkezik megfelelő mennyiségű C1INH (1. típusú HAE) vagy a C1INH nem működik megfelelően (2. típusú HAE) vagy a Hageman faktor gén aktiváló mutációja miatt folytonosan keletkező XIIa „bekapcsolva tartja” a kallikrein-kinin aktivációt. Ritkábban angiopoietin 1 haploinsufficientia26 vagy az angiopoietin-1 gén (ANGPT1)27 miatt megváltozott endothel felszín aktiválja a Hageman faktort.
A C1INH elégtelenség lehet szerzett is (akvirált angioedema, AAE)1,2,4,31,32, autoimmun kórfolyamatok (pl. endothel sejtek ellen termelődött IgG Gleich szindrómában35) és rosszindulatú betegségek, miatt1,2,4,7,28 (HAE és AAE elkülönítése: 2. táblázat.)
Súlyos angioedemát okozhat adott egyénekben a vérnyomás beállítására alkalmazott ACE-inhibitor (ACE-I) kezelés. Ennek alapja, hogy az aktív kinineket inaktíváló kinináz II csoportba tartozó enzimek egyikének (ACE) blokkolása vezet a kininek felszaporodásához és okozhat angioedemát és anaphylaxist32.

4. ábra: A kallikrein-kinin rendszer működése és kapcsolata az angioedema (AE) kialakulásával11-22

1. táblázat: a veleszületett és szerzett angioedema elkülönítése laboratóriumi leletek alapján4

Az anafilaxia (vagy anaphylaxis) egy hirtelen kezdetű, potenciálisan életet veszélyeztető állapot, melynek fő tünetei a hörgők görcse és a szív-érrendszer működésének összeomlása mellett megjelenő urticaria, angioedema és gyomor-bélrendszeri tünetek (hányás, hasmenés)^1,2,4,6-10. Megelőző jelek: tenyér, talp kivörösödése égése-viszketése, szorongás, halálfélelem, dezorientáció. A szimptómák leggyakrabban a nyálkahártyákon kezdődnek, ezt a légzési, gyomor-bélrendszeri majd a cardiovascularis jelek (tachycardia, vérnyomásesés majd bradycardia) követik, végül légzési és keringési elégtelenség következik be.

Az állapot előfordulási gyakorisága az EU-ban és az US-ban 50-103 eset/100 000 fő évente, az anafilaxiából származó halálozás 3,3/10 000 000 lakos¹.

Bár az anafilaxia hátterében immun (IgE és non-IgE) és nem immun (COX-gátlás, direkt hízósejt aktiváció, kallikrein-kin rendszer fokozott működése) történések állhatnak, a lefolyás és a tünetek tekintetében nincs jelentős különbség. A különböző etiológiájú folyamatok közös következménye a számos bioaktív anyag felszabadulása, mely hörgőgörcshöz, fokozott nyákelválasztáshoz, károsodott szívizom összehúzódáshoz, az erek fokozott áteresztőképességéhez, a perifériás és szívkoszorú artériák konstrikciójához és a kis vénák tágulatához vezet.

A leggyakoribb kiváltó tényezők: ételek, gyógyszerek, rovarcsípés és a latex. Ritkábban vakcinák, aeroallergének belégzése az aktiváló tényező.. Szisztémás mastocytosisban (hízósejt betegségben) szenvedő páciensek 20%-ánál anafilaxia alakul életük során. Az ambulánsan jelentkező anafilaxiás esetek 60%-ánál, a gyermekgyógyászati esetek 20%-ánál nem sikerül kiváltó okot kimutatni. Egyre több esetben bizonyosodik be a multifaktoriális háttér. Kofaktorok csökkentik az anafilaxiás küszöböt a felnőttkori esetke mintegy 30%-ában, a rizikó magasabb b-blokkolókat, ACE-gátlókat szedők körében^1,2,4,32.

Az étel indukálta anafilaxia incidenciája 0,14/100 000 fő évente, viszont 0-4 év közötti kisgyermekeknél ez 7%/év is lehet¹. Vezető tünet általában a bronchospasmus és a hypoxia. Az étel, mint kiváltó tényező legtöbbször az első 10 életévben jelentkezik, viszont a tinédzser – fiatal felnőtt korban a legsúlyosabb. Ugyan bármely étel okozhat anafilaxiát, de a földimogyoró, a diófélék, halak, kagylók a leggyakrabban. Ritkán az anafilaxiát az ételfogyasztást követő fizikai megterhelés váltja ki (exercise induced anaphylaxis, EIA – pl. WDEIA – búza-függő fizikai munka kiváltotta anafilaxia – anti-ω-gliadin IgE keletkezése mellett). Szokatlan forma az α-gal (galaktóza-1,3-galaktóz) anaphylaxis, mely nem azonnal, hanem több órával az emlőshús elfogyasztása után jelentkezik – kullancs-csípést elszenvedett páciensekben².

A gyógyszer-kiváltotta anafilaxia többségében kórházban fekvő páciensekben fordul elő, változó prevalenciával: 5-15/100 000 kórházban ápolt betegben alakul ki analgetikum vagy antibiotikum adását követően, míg ez az érték dextrán, penicillin, pentoxifyllin, streptokinase esetén meghaladja a 30/100 000-t. A gyógyszerek vezetnek a halálos kimenetelű anafilaxiás esetekben (1/50 000 – 100 000 eset), azon belül is a parenteralis adagolás jelenti a legnagyobb veszélyt.

A perioperatív anaphylaxis (1/13 000 anaesthesia) esetekben a legfőbb kiváltók a neuro-muscularis blokkolók, az antibiotikumok, a vér és vérkészítmények, a chlorhexidine és a latex. A fatális kimenetelű esetek gyakrabban fordulnak elő férfiaknál, szív-érrendszeri betegségben szenvedőknél,  β-blokkolókat szedőknél.

A rovarcsípés okozta anafilaxia a gyermekek 0,4 – 0,8%-ában a felnőttek 3%-ában okozhat életet veszélyeztető reakciót, Európában 100 halálos kimenetelű esetet regisztrálnak évente. Vezető tünetek a szív-érrendszeri reakciók.  A reakció súlyossága függ a rovar fajtájától, a befecskendezett méreg mennyiségétől, a csípés helyétől, a páciens életkorától, meglévő betegségeitől. Hymenoptera méreg allergia esetén allergénspecifikus immunterápia 8 hét elteltével 3-5 év hosszan biztosít védelmet az anaphylaxis ellen. Mastocytosisban szenvedő páciensekben előszöri csípés alkalmával is előfordulhat fatális kimenetel, főként ha a méreg bizonyos komponenseket (pl. foszfolipáz-A2-t, ami egy hízósejt liberátor) tartalmaz.

Anafilaxia klonális hízósejt betegség (szisztémás mastocytosis vagy monoklonális hízósejt aktivációs szindróma) esetén  kiváltó tényező lehet Hymenoptera csípés, gyógyszerek (NSAIDs, ópiátok, perioperatívan adott szerek). Amennyiben egy páciensnek nem megmagyarázható anafilaxiája alakult ki, a szisztémás mastocytosist, a monoklonális hízósejt aktivációs szindrómát ki kell zárni.

Az anafilaxia ritka okai: IgA hiányos betegek transzfúzióval, vérkészítménnyel történő kezelésekor gondolni kell rá, hogy az ilyen betegek mintegy harmadánál a keringésben lévő IgA-ellenes antitestek az IgA-t tartalmazó vérkészítmény miatt életet veszélyeztető anafilaxiás reakciót válthatnak ki. Ondó okozta anafilaxia fiatal, atópiás nőkben fordulhat elő, ezek 20%-ban életet veszélyeztető lehet. Echinococcus hydatoid cystájának rupturája (műtét alatt vagy trauma miatt) szintén anafilaxiához vezethet.

Klinikai megjelenését tekintve négy formát írtak le: azonnali, kétfázisú, elnyújtott, késleltetett. A tünetek a kiváltó tényezővel találkozás után másodpercekkel megkezdődhetnek. Minél rövidebb az expozíció és a tünetek megjelenése közti idő, az anafilaxia annál súlyosabb. a kétfázisú esetekben a roham 1-72 óra múlva, de rendszerint 8-10 órán belül, újra megjelennek. Erre akkor lehet számítani, ha a kiváltó tényező ismeretlen és hypotensio van jelen. Az elhúzódó anafilaxia 24 óránál hosszabb ideig tart, gyakran terápia rezisztens. Késői kezdetű anaphylaxis rendkívül ritka. A legsúlyosabb esetekben gégeödéma, légzési elégtelenség, keringés-összeomlás alakul ki.